All’Ufficio di Piano
Ambito Distrettuale Sociale
n. 09 Val di Foro
c/o Comune di Francavilla al Mare
Corso Roma, 7
66023 Francavilla al Mare(CH)

PIANO INTERVENTI REGIONALI PER LA FAMIGLIA 2020
AMBITO DISTRETTUALE SOCIALE N. 9 “VAL DI FORO”
ECAD/COMUNE DI FRANCAVILLA AL MARE

AZIONE 1: NATALITA’ - BUONI SERVIZIO
AZIONE 2: NATALITA’ - BUONI FORNITURA
ANNUALITA’ 2020 – CUP  B21H20000110003

La sottoscritta ________________________________________ nata a________________________ il__________ residente a__________________________________ in Via______________________________________ n°____ C.F._____________________________________________________ tel./ cell. ____________________________ 
IBAN _______________________________________________________________________________________
(IL LIBRETTO POSTALE NON PUO’ ESSERE ACCETTATO)
il conto corrente deve essere intestato alla richiedente. Nel caso sia intestato ad altro componente del nucleo familiare, indicare di seguito, obbligatoriamente, cognome, nome, data e luogo di nascita, codice fiscale dell’intestatario:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

nell’ambito del “Piano degli interventi integrati per la famiglia – annualità 2020”, di poter beneficiare di:
(barrare la casella di interesse)

      BUONO SERVIZIO
      BUONO FORNITURA
(N.B. l’utente può effettuare una sola scelta. SOLO le gestanti hanno la possibilità di richiedere entrambi i buoni)

A tal fine consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR n. 445/2000, l’Amministrazione Comunale provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi sulla base della dichiarazione resa, ai sensi degli articoli 46 e 47 DPR n. 445/2000, 

 DICHIARA

di essere in possesso dei seguenti requisiti:

	essere residente nel Comune di ________________________________________________;

	avere un valore ISEE ordinario pari a € _______________________________;

	avere n° _______ figli minori a carico di età compresa tra 0 e 36 mesi;

	(solo per le gestanti) essere in stato di gravidanza, così come attestato da certificato medico allegato;

	avere un nucleo familiare la cui composizione e situazione è indicata nella tabella che segue:
Cognome 	Nome	Data nascita	Grado parentela	Età	

					

					

	di aver sostenuto le seguenti spese a valere sull’Azione 1 - Buono Servizio:
- servizi per la prima infanzia, per un importo pari a euro __________;
- Ludoteca prima infanzia da 6 – a 36 mesi per un importo pari a euro ___________;
- Servizi integrativi al Nido (Spazio bambini 0-36 mesi; Centro per bambini e famiglie 0-36 mesi), per un importo pari a euro ______________, così come si evince dalla documentazione fiscale probatoria in allegato;

	di aver sostenuto le seguenti spese a valere sull’Azione 2 – Buono Fornitura
per l’acquisto di beni di prima necessità quali: pannolini, biberon, tettarelle, omogeneizzati, latte 	in polvere e liquido per neonati, latte speciale o vegetale per allergici e intolleranti, prodotti 	alimentari	prima infanzia, strumenti per allattamento, prodotti per igiene, creme contro 	arrossamenti e 	irritazioni della pelle destinati all’infanzia, carrozzine, passeggini, culle, lettini, seggioloni, seggiolini per automobili, girelli destinati all’infanzia, box per bambini, eccetera per un totale di euro 	_______________, così come si evince dalla documentazione fiscale probatoria in allegato;

	che le spese suindicate sono state sostenute a partire dal 01 dicembre 2020 e comunque entro e non oltre la data di presentazione della domanda, così come si evince dalla documentazione fiscale probatoria in allegato.

(da compilare obbligatoriamente se si è beneficiarie di altre forme di sostegno)
di essere beneficiaria del “Bonus Asilo Nido INPS” per un importo totale pari a euro_______________, così come si evince dalla documentazione probatoria in allegato;
di essere beneficiaria di altre forme di sostegno/voucher/buono a valere sulle medesime spese sostenute per minori da 0 a 36 mesi, erogate dal Comune di residenza e/o da altri enti pubblici, per un importo totale pari a euro_______________, così come si evince dalla documentazione probatoria in allegato.

A pena di esclusione, allega alla presente:
- Fatture/ricevute fiscali/scontrini o documenti probatori equivalenti, regolarmente quietanzati, dai quali si evidenzino le spese effettivamente sostenute a valere sull’Azione e/o le Azioni richieste;
- Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità della richiedente;
- In caso di richiesta pervenuta da cittadina extracomunitaria, copia permesso di soggiorno CE per   soggiornanti di lungo periodo;
- Copia attestazione ISEE Ordinario in corso di validità del nucleo familiare;
- In caso di richiesta pervenuta da una gestante, certificato medico attestante lo stato di gravidanza;
- in caso di richiesta pervenuta da nucleo familiare beneficiario del “Bonus Asilo Nido INPS” e/o di altre forme di sostegno a valere su spese per minori tra 0 e 36 mesi, documenti attestanti il valore dei rimborsi riconosciuti;
- Altro______________________________________.

La sottoscritta, infine, dichiara quanto segue:
- di avere preso visione dell’Avviso Pubblico finalizzato all’erogazione di Buoni Servizio e Buoni Fornitura e di accettare le condizioni in esso previste;
- di impegnarsi a comunicare al Comune di residenza – entro e non oltre 15 giorni dalla data in cui ne sarò venuta a conoscenza- ogni variazione relativa alle condizioni personali, reddituali e familiari dichiarate all'atto della domanda, nonché ogni altro evento suscettibile di modificare la condizione del beneficiario;
- di essere a conoscenza che la documentazione presentata a corredo dell’istanza verrà sottoposta ai controlli previsti dalle leggi vigenti al fine di verificare la veridicità delle informazioni fornite e che, qualora si riscontrasse una situazione difforme rispetto alle dichiarazioni da me sottoscritte, è prevista la segnalazione all'Autorità Giudiziaria.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)
Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni:
il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it; Centralino: 085.4920201); il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonchè manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati
dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. 
l’Ente, ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore I Attività finanziarie, personale e politiche sociali, Dott.ssa Miranda De Ritis, mail miranda.deritis@comune.francavilla.ch.it;
il conferimento dei dati è obbligatorio, e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi nè diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD. 
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unita' organizzativa, e di cui fa parte anche l'attivita' a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html

Luogo

Data

Firma (leggibile)