AL COMUNE DI URI
Via Sassari, 9
07040 URI (SS)
protocollo.uri@pec.comunas.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________,
nato/a il ___/___/______ a ____________________________________ (___), 
residente in __________________________ (___), via ____________________________, n.____,
e domiciliato/a in ____________________ (___), via _______________________________,n.____
codice fiscale ______________________________________
documento di identità _________________________________ n. ____________________
rilasciato da ___________________________________________________ in data ___/___/_____
numero telefono ____________________ indirizzo e-mail _________________________________
nella qualità di (es. legale rappresentante, amministratore, etc.) _______________________________________________________________________________
della ditta/ società denominata _______________________________________________________
con sede legale in __________________________, via /piazza_______________________n. ____
con sede operativa in __________________________, via /piazza____________________n. ____
P.IVA _____________________________iscritto alla Camera di Commercio di  ____________________________al n. ___________________Codice ATECO ________________
CHIEDE 
di accedere al Contributo economico alle imprese locali di cui all'art.54 del D.L. n.34/2020, convertito con modifiche dalla Legge n.77/2017 e alla deliberazione di Giunta Comunale n.103/2020.
A tal fine il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni rese nella presente domanda di partecipazione hanno valore di autocertificazione e/o dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n°445, e che in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità, si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n°445, e si decade dai benefici ottenuti, 

DICHIARA
(Barrare le caselle che interessano)
•	che l'impresa ha sede legale e operativa nel territorio del Comune di Uri; 
•	che l'impresa era attiva sia alla data del 01.03.2020 che alla data di presentazione della domanda, con regolare iscrizione presso la CCIIAA competente; 
•	di esercitare un'attività economica che è stata sospesa in via temporanea totalmente a decorrere dal __________________________ fino al ___________________________, per effetto delle disposizioni statali, adottate in conseguenza dell’emergenza sanitaria da Covid 19, individuabile sulla base dei codici ATECO;
•	di esercitare un'attività economica che è stata sospesa in via temporanea parzialmente a decorrere dal __________________________ fino al ___________________________, per effetto delle disposizioni statali, adottate in conseguenza dell’emergenza sanitaria da Covid 19, individuabile sulla base dei codici ATECO;
•	che i soggetti con potere di rappresentanza non sono sottoposti alle misure in materia di prevenzione o ai procedimenti contemplati dalla legislazione vigente in materia di lotta alla delinquenza mafiosa (il requisito deve essere posseduto da tutti i soggetti individuati dall’art.85, del D.lgs 06.09.2011, n.159);
•	che non è stata pronunciata a proprio carico, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati contro la pubblica amministrazione e per reati contro il patrimonio che abbiano comportato una pena detentiva superiore ai due anni; 
•	che la propria impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che nei confronti della propria impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
•	di avere rispettato la normativa in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e di non aver riportato provvedimento definitivo o sentenza passata in giudicato per violazione della suddetta normativa; 
•	di avere preso visione del bando e di accettarne integralmente e senza riserva tutte le condizioni; 
•	di obbligarsi a presentare tutta la documentazione che l’ente richiederà, in fase di verifica della dichiarazione;
•	di obbligarsi a restituire quanto ricevuto, in caso di verifica negativa della dichiarazione;
•	di essere consapevole che in caso di dichiarazione risultante mendace verrà effettuata d’ufficio la segnalazione alle Autorità competenti; 
•	di prendere atto che, sui dati dichiarati, il Comune di Uri potrà effettuare controlli e  contattare Enti competenti al fine di verificare la veridicità della presente dichiarazione;
•	di aver letto l’informativa sulla privacy ex art. 13 Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs n. 196/2003 e di essere consapevole che i dati personali dell’operatore economico partecipante, verranno trattati sia in formato cartaceo che elettronico per i connessi eventuali obblighi di legge. Il trattamento dei dati avverrà ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati e di acconsentire al trattamento dei dati forniti ai fini della concessione del contributo;
•	di indicare di seguito eventuali altri benefici richiesti ed ottenuti nel presente esercizio e nei due precedenti, sotto forma di contributi “de minimis”, secondo quanto previsto dal regolamento UE 1407/2013: anno 2018 € ___________________ anno 2019 € ____________________ ___anno 2020 € ____________________.

COMUNICA
Che il conto corrente dedicato in via esclusiva/non esclusiva alle commesse pubbliche è il seguente:
•	Banca/Posta (denominazione completa)    _____________________________________________
•	Agenzia / Filiale (denominazione e indirizzo)   __________________________________________ 
Codice IBAN:______________________________________________________________
Intestato a: _____________________________________________________________________ 
nato a_______________________________, il___________________
residente a __________________________, cod. fisc. _____________________________
Codice IBAN:____________________________________________________________________

DICHIARA
sotto la propria responsabilità che, ai fini dell’applicazione della ritenuta di acconto del 4% prevista dal comma 2 dell’art. 28 del D.P.R. n. 600/1973 è da considerarsi come segue:
•	Soggetto a ritenuta (riveste il carattere di soggetto passivo IRPEF - ai sensi degli art. 2, 5 e 55 del D.P.R. 22/12/86 n. 917.
•	Soggetto a ritenuta (riveste il carattere di soggetto passivo IRES - ai sensi dell’art. 73 del D.P.R. 22/12/86 n. 917  
•	Non soggetto a ritenuta in quanto:_______________________________________
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•	altri motivi di esenzione (specificare il titolo ed il riferimento normativo)
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Data e luogo
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Firma del richiedente 
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A pena di esclusione: Firmare la presente domanda

N.B. allegare fotocopia fronte-retro di un documento di identità in corso di validità