Al Comune di OLGIATE COMASCO
Area Affari Generali - Servizio Segreteria
Piazza Volta 1 – 22077 OLGIATE COMASCO

DOMANDA RISARCIMENTO DANNI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(nome e cognome)_______________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________________ il _____|_____|_____|,
residente a _____________________________________________________Provincia ________________
in via/piazza_________________________________________________________n.__________
Telefono_________________________________________ Cellulare______________________________
E-mail _________________________________________________________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso ed esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità

CHIEDE

Il risarcimento dei danni
[ ] Materiali
[ ] Personali
[ ] Materiali e personali

Subiti in occasione del sinistro occorso in data___________________ alle ore________________
In via /Piazza ____________________________________________________________________
all’altezza del civico_______________________________________________________________

DESCRIZIONE DEL FATTO (dinamica del sinistro e danni/lesioni subiti)
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ULTERIORI INFORMAZIONI

IN CASO DI SINISTRO STRADALE:
Dati identificativi del veicolo e indicazione del proprietario del mezzo, se diverso dal conducente:
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Luogo in cui il veicolo può essere visionato:
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Specificare se il danno è coperto da polizza assicurativa (Kasko, ecc.); in caso positivo fornire copia della polizza e copia di eventuale denuncia.
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Specificare se il sinistro si è verificato durante lo svolgimento di attività lavorativa e/o comunque se lo stesso abbia comportato assenza dal lavoro; in caso positivo, occorre allegare comunicazione agli Istituti di Previdenza ed Assistenza interessati (la comunicazione deve essere resa in ogni caso se il danneggiato è soggetto abile al lavoro):____________________________________________________________________
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Specificare se sono intervenute autorità pubbliche (Polizia Municipale, Polizia Stradale, Carabinieri, Vigili del Fuoco ecc) : SI [ ] NO [ ] ___________________________________________________

Specificare se erano presenti testimoni: SI [ ] NO [ ]

Indicare nominativi, recapiti anche telefonici e allegare loro carte d’identità:
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ALLEGATI:
[ ] fotografie che identifichino chiaramente il luogo
[ ] fotografie del danno
[ ] fotografia del cruscotto con i km dell’autovettura
[ ] carta d’identità e codice fiscale
[ ] carta d’identità dell’intestatario dell’autovettura (se differente da chi ha presentato la denuncia)
[ ] integrale del libretto di circolazione del veicolo e della patente
[ ] assicurazione del veicolo
[ ] fattura/preventivo della riparazione
[ ] se il sinistro riguarda i pneumatici, presentare precedente fattura d’acquisto dei pneumatici coinvolti 
[ ] eventuale verbale di pronto soccorso
[ ] qualsiasi altro documento si ritenga possa essere utile ai fini probatori

IN CASO DI ALTRO SINISTRO:

Specificare se il danno è coperto da polizza assicurativa (immobili, infortuni); in caso positivo fornire copia della polizza e copia di eventuale denuncia.
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Specificare se il sinistro si è verificato durante lo svolgimento di attività lavorativa e/o comunque se lo stesso abbia comportato assenza dal lavoro; in caso positivo, occorre allegare comunicazione agli Istituti di Previdenza ed Assistenza interessati (la comunicazione deve essere resa in ogni caso se il danneggiato è soggetto abile al lavoro)____________________________________________________________________
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Specificare se sono intervenute autorità pubbliche (Polizia Municipale, Polizia Stradale, Carabinieri, Vigili del Fuoco ecc) : SI [ ] NO [ ] ___________________________________________________

Specificare se erano presenti testimoni: SI [ ] NO [ ]

Indicare nominativi, recapiti anche telefonici e allegare loro carte d’identità:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ALLEGATI:
[ ] fotografie
[ ] carta d’identità e codice fiscale
[ ] eventuale verbale di pronto soccorso
[ ] qualsiasi altro documento si ritenga possa essere utile ai fini probatori

SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’

Luogo e data____________________________________________________________________________

Firma del richiedente _____________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs.196/2003 che i dati personali conferiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Si informa che il titolare del trattamento è il Comune di Olgiate Comasco e che il responsabile del trattamento è il Responsabile dell’ufficio competete, secondo gli atti di organizzazione vigenti.

Firma_______________________