Al COMUNE DI EBOLI
Comando Polizia Municipale

Oggetto: RICHIESTA CONTRASSEGNO SOSTA CENTRO STORICO - RESIDENTI

Il/la sottoscritto/a  (cognome): ___________________________________(nome):_______________________________________
nato a ___________________________________ ( ________ ) il ______________________  residente a EBOLI in Via/Piazza _______________________________________ n. _______________ C.F. ______________________________________________ Recapito telefonico _________________________ e -mail _____________________________________ DOCUMENTO DI IDENTITÀ' tipo _____________ N. ________________________________ rilasciato da ______________ il _______________ 
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, 
DICHIARA
Di essere residente in Eboli alla via/piazza ____________________________________________________ e che il proprio nucleo familiare ivi residente è così composto:

1)_______________________________________ nato a _______________________il ________________
2)_______________________________________ nato a _______________________il ________________
3)_______________________________________ nato a _______________________il ________________
4)_______________________________________ nato a _______________________il ________________
C H I E D E

il rilascio dell’Autorizzazione alla sosta dei veicoli nel Centro Storico cittadino, appartenenti ai componenti della famiglia anagraficamente residente con lo stesso, di seguito indicati: 

a) veicolo targato ____________________________ intestato a ________________________________
b) veicolo targato ____________________________ intestato a ________________________________ 
c) veicolo targato ____________________________ intestato a ________________________________ 
d) veicolo targato ____________________________ intestato a ________________________________ 
A tale scopo allega: 
•	Copia della Carta di Circolazione del veicolo attestante la proprietà o altro titolo equipollente in capo all’avente diritto ovvero da cui risulta che abbia disponibilità del veicolo a titolo di comodato ex art. 94 co. 4 bis CdS,

•	Decorsi 60 gg dalla data di presentazione della Domanda, questa si deve intendere respinta (silenzio - diniego)
•	Gli eventuali motivi ostativi verranno comunicati con il mezzo del telefono o all’indirizzo pec o mail indicato nella domanda;

SPAZIO RISERVATO ALL’ UFFICO – NON SCRIVERE
ISTRUTTORIA PER IL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO

1)	DOMANDA COMPLETA □SI □NO   2)PRESENZA ALLEGATI COMPLETA □SI □NO

Il sottoscritto istruttore di polizia municipale _________________________________ a seguito dell’istruttoria compiuta, propone il □rilascio □diniego del contrassegno per la sosta nella Zona a Sosta Limitata del Centro Storico.

Data____________ 							Firma ________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679-I dati personali qui obbligatoriamente forniti dal richiedente sono oggetto del trattamento al solo fine istruttorio della presente richiesta di accesso. E’ fatto salvo l’esercizio dei diritti previsti all’art. 15 del Regolamento citato. -Le operazioni di trattamento sono effettuate da personale del Comune di Eboli a ciò espressamente incaricato. -Il titolare del trattamento è il Comune di Eboli. 
Per ulteriori informazioni sul trattamento dei dati personali si rinvia al sito www.comune.eboli.sa.it

Data___________________________				Il Dichiarante___________________________________