MODULO DI RICHIESTA CERTIFICATI ANAGRAFICI IN TEMPO DI COVID-19

All’Ufficio Anagrafe del Comune di Cavaria con Premezzo

Io/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________________

Nato/a a (1) ______________________________________________ il _____________________________________

Residente in CAVARIA CON PREMEZZO (VA) oppure in (2)____________________________________________

Via____________________________________________________________________________________________

recapito telefonico n. ______________________________________________________________________________

in qualità di (3)___________________________________________________________________________________ 

C H I E D O
il rilascio del/i seguente/i certificato/i: 

o	Residenza
o	Stato famiglia
o	Stato famiglia con relazione di parentela
o	Cittadinanza (rilasciabile solo a cittadini italiani)
o	Stato libero
o	Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………….

•	In bollo *
•	In carta libera uso _________________________________________________________________________

 relativo alla mia persona 

 relativo a:

cognome/nome: __________________________________________________________________________________

nato/a a (1)_____________________________________________________ il _______________________________

*Mi impegno, per i certificati che devono scontare l’imposta di bollo, ad apporre     la marca ed annullarla, consapevole che l’omissione di questo obbligo comporta evasione fiscale.

Sono a conoscenza che i dati da me forniti verranno trattati secondo quanto previsto dal D.Lgs. n.196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e dal RGPD (Regolamento UE) 679/2016 ed utilizzati esclusivamente per il rilascio del documento richiesto.
Cavaria con Premezzo, li _____________________ 	Firma (4) _____________________________________________

ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (fronte e retro)

Note per la compilazione

1.	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
2.	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
3.	Indicare la qualità del richiedente in rapporto alla persona cui si riferisce il documento richiesto (es. diretto interessato, relazione di parentela (nell’ambito dello stesso stato di famiglia), esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato (in questo caso occorre allegare delega corredata di documento di identità del delegante – per stato famiglia e residenza non occorre delega))
4.	La firma va apposta per intero e leggibile