Al Comune di FOSSA
Provincia di L’Aquila 

protocollo	AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO TECNICO

Via Roma, 47 – 67020 Fossa (AQ)

Per trasmissione del presente modulo
da parte del Comune alla
Provincia di L’Aquila
e all’Osservatorio Provinciale Rifiuti		AL RESPONSABILE DELL’UFFICIO TECNICO
PROVINCIA DI L’AQUILA
ALL’OSSERVATORIO PROVINCIALE RIFIUTI DELLA	

PROVINCIA DI L’AQUILA
RIFIUTI D A C & D
(art. 39, comma 2 della L.R. 45/07 e s.m.i.)

PARTE RISERVATA AL COMUNE	
	
Permesso a costruire n.	del	
Dichiarazione da rimettere prima dell’inizio dei lavori (non possono essere iniziatii lavori senza la trasmissione del presente modulo) 	
Denuncia Inizio Attività inoltrata in data	Prot. n.	prat. n.	
Dichiarazione da rimettere unitamente alla denuncia d’inizio attività (non possono essere iniziatii lavori senza la trasmissione del presente modulo)	
	
Segnalazione Certificata di Inizio Attività inoltrata in data	Prot. n.	prat. n.	
Dichiarazione da rimettere unitamente alla denuncia d’inizio attività (non possono essere iniziati i lavori senza la trasmissione del presente modulo)	
	
Comunicazione di attività edilizia libera in data	Prot. n.	
Dichiarazione da rimettere unitamente alla denuncia d’inizio attività (non possono essere iniziati i lavori senza la trasmissione del presente modulo)	
Lavori:	
Località (indirizzo o altro riferimento):	

L.R. 19 dicembre 2007, n. 45 “NORME PER LA GESTIONE INTEGRATA DEI RIFIUTI”
Art. 39 - Norme particolari per i rifiuti speciali.
(Comma 2) Alfine di favorire il recupero dei rifiuti inerti derivanti dall’attività edilizia, ciascun Comune approva, entro novanta giorni dall’entrata in vigore della presente legge, disposizioni che obbligano, il titolare o il progettista o il direttore dei lavori a dichiarare, per ogni intervento edilizio derivante da concessione edilizia, autorizzazione o altro atto comunale di assenso:
a)	la stima dell’entità e della tipologia dei rifiuti che si producono ivi compresa;
b)	l’autocertificazione attestante la presenza o meno di sostanze contenenti amianto nell’unità catastale oggetto dell’intervento;
c)	il luogo ove si intendono conferire detti rifiuti. 	

Il titolare o il Direttore dei Lavori

La dichiarazione dovrà essere resa, ai sensi dell’art. 39, comma 2 della L.R. 45/07 e s.m.i., dal titolare o dal direttore dei lavori. 
Il/La sottoscritto/a
1.	Titolare Nome e cognome

Nato/a a	il		
Codice fiscale/partita Iva			
Tel	Fax	E.mail
In qualità di Amministratore
Ragione Sociale
Sede nel Comune di	il
Codice fiscale/partita Iva
Tel	Fax	E.mail
Tribunale di	N.
Camera di Commercio di	N.
2.	Direttore dei Lavori
Cognome	Nome
Nato a	il
Residente nel Comune di	Indirizzo
Tel	Fax	E.mail
Studio	Telefono
Iscrizione all’albo	N.
Codice Fiscale
Trasmette:
1)	la stima dell’entità e della tipologia dei rifiuti che si produrranno nelle unità catastali oggetto dell’intervento, con indicazione della destinazione finale degli stessi;
2)	autocertificazione attestante la presenza o meno di sostanze contenenti amianto nelle unità catastali oggetto dell’intervento (Modulo 2).
Data
In fede

COMUNE DI FOSSA
PROVINCIA DI L’AQUILA
R i f i u t i  da  C & D
(L.R. 45/2007 art. 39 comma 2)

P. IVA
Estremi dell’atto amministrativo	DIA del	prot.	prat. n°
riferito all’intervento edilizio2
Tipo di intervento edilizio3
Ubicazione dell’intervento edilizio4 Tipo di operazione di gestione rifiuti5 Luogo di destinazione rifiuti6

Ragione Sociale Sede Legale1

TOTALI

Quantità	Tipo di
Cod. CER	Tipologia dei rifiuti7	Destinazione finale10
mc.	Kg.	operazione9

Firma e timbro del direttore dei lavori
1 Sede legale: Comune e indirizzo
2 Tipo, data e numero dell’atto amministrativo comunale
3 Tipo di intervento edilizio: specificare se si tratta di costruzione, manutenzione, ristrutturazione, demolizione o altro
4 Ubicazione dell’intervento edilizio: Comune e indirizzo
5 Tipo di operazione di gestione dei rifiuti: specificare se i rifiuti sono destinati all’attività di recupero o di smaltimento
6 Luogo di destinazione dei rifiuti: luogo ove si intende conferire i rifiuti
7 Tipologia dei rifiuti: Specificare se si tratta di materiali inerti (cemento, mattoni, mattonelle, ceramiche e materiali in gesso), metalli, plastica, vetro, legno, altro.
9 Recupero o Smaltimento.
10 Sito e/o impianto finale di smaltimento odi recupero.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Residente nel Comune di	Provincia di	Via	numero
Telefono	Fax	Posta elettronica
Codice Fiscale

Cognome	Nome

Nato/a a	Provincia di	gg	mm	aa

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
che, ai sensi del comma 2 dell’art. 39 della L.R. 45/07 e s.m.i., nelle seguenti unità catastali:
Foglio:	Particella/e:
Località (indirizzo o altro riferimento)

oggetto d’intervento:
Concessione Edilizia / Permesso a Costruire n.	del
Autorizzazione Edilizia n.	del
Denuncia d’Inizio Attività edilizia inoltrata in data	prot. n.	prat. n°
Comunicazione di attività edilizia libera in data	prot. n.
Lavori:

non sono presenti sostanze contenenti amianto;

sono presenti sostanze contenenti amianto (dichiarazione di cui al Modulo 1); avvenuto adempimento degli obblighi di cui all’ Allegato 5 del D.M. 06.09.1994.
Luogo e data	                                                                              Il Dichiarante
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 e s.m.i.:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.