AL COMUNE DI FURTEI

OGGETTO: Richiesta della Borsa di studio a favore degli studenti delle scuole secondarie di secondo grado per l’a. s. 2017/2018 (Voucher “IoStudio” 2017).

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studentessa/studente (se maggiorenne)  
Genitore (tutore) della studentessa / dello studente (se minorenne) sotto indicata/o:    

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE

l’assegnazione della Borsa di studio a favore degli studenti delle scuole secondarie di secondo grado per l’a.s. 2017/2018 (Voucher “IoStudio” 2017).

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.): 

DICHIARA
1.	STUDENTESSA/STUDENTE MAGGIORENNE:
□	che l’ISEE in corso di validità del proprio nucleo familiare è pari a euro _______________________ e che la relativa attestazione è stata rilasciata in data __________________________;
□	che nell’a. s. 2017/2018 è iscritta/o presso la seguente scuola secondaria: _____________________________________________________________________________ (indicare la denominazione della scuola frequentata)   con sede in _______________________________________________ (indicare il Comune sede della scuola).

2. 	STUDENTESSA/STUDENTE MINORENNE:
□	che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare della studentessa/dello studente è pari a euro _______________________ e che la relativa attestazione è stata rilasciata in data __________________________;
□	che la studentessa/lo studente nell’a. s. 2017/2018 è iscritta/o presso la seguente scuola secondaria: ___________________________________________________________ (indicare la denominazione della scuola frequentata) con sede in _______________________________________________ (indicare il Comune sede della scuola).

AUTORIZZA
le Amministrazioni pubbliche, coinvolte nell’attuazione dell’intervento in oggetto, al trattamento dei dati contenuti nelle dichiarazioni rese, ai sensi delle disposizioni di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali, emanato con D. Lgs 30.06.2003, n. 196.

ALLEGA
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 05.12.2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.

Luogo e data __________________________________

Firma del richiedente

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