AL COMUNE DI EBOLI
AREA POLITICHE SOCIALI E COORDINAMENTO PIANO DI ZONA
comune@pec.comune.eboli.sa.it 

OGGETTO: Richiesta Iscrizione ai Servizi Integrativi “Spazio Bambini e Bambine” di via Walter Tobagi - EBOLI

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________ 
nato/a ________________________________________________ il__________________, 
in qualità di genitore/tutore avente la patria potestà del minore di seguito generalizzato,  
residente in Eboli alla Via _______________________________________ N. ___________
Codice Fiscale________________________ telefono ______________e-mail_____________
C H I E D E
		□	L’iscrizione del/la proprio/a figlio/a
Cognome_________________________Nome______________________________________
nato/a a ____________________________________il_______________________________
Codice Fiscale _______________________________________________________________
ai Servizi Integrativi Spazio bambini e bambine di via Walter Tobagi
per la seguente fascia oraria:

•	Antimeridiano 9.30 - 12.30
•	Pomeridiano 15.00 – 18.00

Eventuali problematiche da segnalare
__________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA (contrassegnare con una X le voci che interessano)
□ che è in possesso dei requisiti previsti dall'avviso pubblico al fine di usufruire del servizio in oggetto; 

□ che il/la bambino/a è in condizione di disabilità; 

□ che il/la bambino/a è orfano di uno o entrambi i genitori; 

□ che il/la bambino/a appartiene a nucleo familiare con madre nubile lavoratrice o padre celibe lavoratore o vedova/o; 

□ che il/la bambino/a è in situazioni di grave disagio socio-familiare su segnalazione ed accertamento del Servizio Sociale Professionale Comunale e/o del Tribunale per i Minorenni; 

□ che il/la bambino/a per cui si chiede l’iscrizione è gemello/a;
□ che il/la bambino/a appartiene ad un nucleo familiare in cui entrambi i genitori lavorano; 
□ che il/la bambino/a appartiene ad un nucleo familiare in cui sono presenti altri figli minorenni; 

□ Che il proprio nucleo familiare è così composto:
Grado di parentela	Cognome e Nome
	Luogo e data di nascita	

_______	____________________
____________________	___________________
___________________	

_______	____________________
____________________	___________________
___________________	

_______	_____________________
_____________________	____________________
____________________	

_______	_____________________
_____________________	____________________
____________________	

_______	_____________________
_____________________	____________________
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- Che l’attestazione ISEE 2021 del proprio nucleo familiare è pari a € ____________________;
- Che il/la bambino/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie
□	SI
□	NO
- Di essere informato, che:
- i dati forniti ai fini del procedimento in oggetto saranno trattati nel rispetto del R.EU (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) n. 2016/679. 
- i dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quali gli stessi sono stati raccolti ed in applicazione della disposizione sulla pubblicità degli atti, ai sensi della legge 241/90.  
I dati potranno essere inoltre comunicati nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria e in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all’istruttoria e all’ammissione dell’istanza.  
- Di allegare alla presente:
-	Fotocopia di valido documento di identità.
-	certificato delle vaccinazioni obbligatorie eseguite.

EBOLI, _______________
		(data)					IL/LA DICHIARANTE
						_____________________________
						     (firma per esteso e leggibile)